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会社名または店舗名 (※必須) 例:株式会社◯◯薬局 / e健康薬局日本橋店
ご担当さま氏名 (※必須) 例:健康 太郎 (全角)
フリガナ (※必須) 例:ケンコウ タロウ (全角カナ)
電話番号 例:03-1234-5678 (半角数字) 携帯可
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